Lyndon B. Johnson總統簽署了醫療保險法案。 哈里·杜魯門總統坐在他旁邊。 LBJ圖書館Lyndon B. Johnson總統簽署了醫療保險法案。 哈里·杜魯門總統坐在他旁邊。 LBJ圖書館

又到了每年的這個時候。 參與“平價醫療法案”(Affordable Care Act)州保健交流的保險公司正在發出信號 價格會上漲 顯著 這個秋天。

如果保險費用不足以應對危機,那麼研究人員就會強調醫療保健質量的不足,例如 不必要的測試和程序 這會導致患者受到傷害,因脫節或分散的護理而產生醫療錯誤 服務分佈的差異.

雖然批評者強調ACA的缺點,但成本和質量問題一直困擾著美國的醫療保健系統。 正如我的研究表明的那樣,我們存在這些問題,因為保險公司處於系統的中心,在那裡他們既資助又管理醫療保健。

如果這個系統存在這樣的缺陷,那麼我們最初是如何陷入困境的呢?


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答:有組織的醫生。

正如我在書中解釋的那樣,“確保美國的健康:企業衛生保健系統的公共創造,“從1930s到1960s,美國醫學協會,醫學界最重要的專業組織,在實施保險公司模式方面發揮了主導作用。

健康保險公司之前存在什麼?

在1900和1940之間,患者蜂擁到所謂的“預付醫師組”或“預付醫生組”。

預付醫療團體提供廉價的醫療服務,因為醫生充當了他們自己的保險公司。 患者直接向該組支付月費,而不是向保險公司支付。 如果醫生要么過度提供服務(就像他們今天所做的那樣),要么他們配給服務,醫生就會破壞他們的財務狀況。 訂購不必要的測試和程序會耗盡集團的資源,並對醫生的工資造成不利影響,這通常與季度利潤掛鉤。 但如果患者對他們的護理不滿意,該組織將失去付費用戶。

與今天的醫療團體實踐不同,預付費團體由來自不同專業的醫生組成。 因此,全科醫生不僅僅與其他全科醫生合作,還與外科醫生,產科醫生和眼科醫生合作。 在每一天結束時,該小組的醫生彼此會面,就棘手的病例進行諮詢。 因此,患有慢性疾病的患者和具有多種病症或難以診斷的疾病的個人享受一站式醫療護理。

許多醫療改革者,包括杜魯門總統背後的那些改革者都失敗了1948 全民關懷提案希望圍繞預付費群體發展醫療經濟。 Progressives認為,通過聯邦資助預付費團體,他們可以有效地為整個人口提供全面的照顧。

為什麼AMA反對預付醫生團體?

隨著預付醫生團體的普及,AMA注意到並開始組織打擊它們。

AMA領導人 害怕 自我保險,多專業群體最終將演變為醫療保健公司。 他們擔心這種“公司醫學”會使醫生僅僅在官僚層級中成為齒輪。

因此,AMA官員威脅要為加入預付費團體工作或考慮加入預付費團體的醫生。 由於AMA成員在醫院和州許可委員會中擔任重要角色,拒絕聽取警告的從業者通常會失去醫院的特權和醫療執照。 這些行為嚴重削弱了現有的預付費群體,並阻止了醫生建立新的預付費群體。

但AMA也強烈反對政府參與醫療保健。 雖然他們在擊敗預付醫生團體方面取得了巨大成功,但AMA領導人意識到,如果他們繼續打擊私人組織醫療保健的嘗試,政府官員將介入管理醫療經濟。 事實上,在整個1930和1940中,醫療改革是進步決策者的熱門目標。

保險公司模式的誕生

為了建立私營部門作為對抗政府醫療改革的手段,AMA領導人設計了保險公司模式。

AMA領導人決定,不允許醫生為患者投保,只允許保險公司提供醫療保險。

在1930期間,保險公司出售人壽保險單,並與企業合作提供員工養老金。 保險公司的高管們沒有興趣進入醫療保健領域。 但他們不情願地同意遵守AMA計劃,以幫助醫生擊敗國有醫學。

AMA官員認為,通過制定一些規則,他們可以將公司權力與醫藥分開。 首先,禁止保險公司為多專業醫師團體提供資金。 AMA官員堅持要求醫生單獨或單一專業合作。 其次,AMA禁止使用固定工資或每個患者的費用。 相反,他們要求保險公司向醫生支付他們提供的每項服務(按服務付費)。 最後,AMA禁止保險公司監督醫生的工作。 醫師領導得出結論,這些安排將保護他們的收入和自主權。

不幸的是,保險公司模仿了眾多專業中的零散護理,並鼓勵醫生和醫院在不考慮財務資源的情況下進行實踐。 由於遠程公司支持這項法案,幾乎沒有什麼可以阻止醫院和醫生為受保患者訂購不必要的測試和程序。 許多保險患者接受過多的醫療服務。 無根據的手術 - 例如,醫學上不必要的闌尾切除術 - 成為1950s的國家危機,醫院入院率遠遠超出了最具創新性的技術要求。

Medicare採用保險公司模式

從1940開始,國家的醫療保健系統圍繞有缺陷的保險公司模式穩步發展。 雖然最初彼此感到不安,但醫生和保險公司共同努力加強和推廣保險公司的安排。 他們這樣做是為了證明聯邦政府不需要干預醫療保健。 他們的策略奏效了:醫生和保險公司擊敗了杜魯門總統和艾森豪威爾總統改革醫療保健的嘗試。

當聯邦政客最終通過1965中的醫療保險計劃干預醫療保健時,保險公司模式已經發展了幾十年。 政府機構根本無法與私營經濟的組織能力相匹配。 因此,勉強地,醫療改革者和醫療保險背後的進步政治家圍繞保險公司模式建立了政府資助的老年人健康政策計劃。 Medicare的建築師還任命保險公司擔任項目管理員,作為聯邦政府與醫院和醫生之間的中間人,這是他們今天所擁有的角色。

Medicare採用保險公司模式標誌著其對美國醫療保健的完全支配。

可以預見,醫療保健價格飆升。 甚至在醫療保險通過之前,政治家,記者和學者一直在爭論如何應對醫療保健成本上升。 然後,醫療保險將數百萬新老人 - 病情更嚴重的患者帶入該系統。 因此,從1966到1973,醫療保健 支出增加約12% 每年。 今天,美國的醫療支出是世界上最高的,彌補了 18% 國內生產總值。

為了控制價格,保險公司在幾十年的時間裡逐漸實施了成本控制措施。 這些措施要求醫生向保險公司報告其行為,並越來越多地尋求保險公司獲得醫療服務和程序的許可。

曾經被禁止監督醫生工作的保險公司現在擔任管理人員,盯著醫生的肩膀,徒勞無力地抵制導致保險醫療過度供給的支付激勵措施。

保險公司在ACA中保持其地位

雖然保險公司模式的缺陷已經變得更加明顯,但改革該系統已經證明是非常困難的。 看看平價醫療法案。

ACA計劃者試圖通過提議破壞保險公司的模式 公共選擇 - 政府管理的保險,官員可以提供慷慨的福利,同時補貼保險以抑制政策價格。 這種策略將允許公共選擇 勝出 並最終摧毀現有的私營部門覆蓋範圍。 反對者, 包括AMA,將其視為政府接管醫療保健的一步。 在激烈的政治鬥爭中,公共選擇被取消,ACA是圍繞保險公司模式建立的。

因此,自ACA通過以來,優質價格持續攀升 免賠額有所增加。 保險公司已經縮減了規模 醫生人數 和他們網絡中的醫院。 與此同時,研究人員質疑 保健質量服務差距.

展望未來

兩位總統候選人都反對選民對這一消息的沮喪,呼籲進行額外的醫療改革。 基於預付醫生團體的改革有可能獲得兩黨的支持。

希拉里·克林頓 正在打電話 查閱 公共選擇,如果通過,將會 削弱了保險公司的力量。 克林頓可以使用這樣的政策重新啟動預付費群組模式。

唐納德·特朗普 倡導者 廢除ACA和跨州銷售保險。 共和黨人,引用了忠誠 市場競爭 和消費者的選擇,也可以圍繞預付醫生團體集會。

隨著患者越來越不滿意 醫生的關注 關於保險公司的主導地位,預付費團體終於可以成功了。

關於作者

談話Christy Ford Chapin,約翰霍普金斯大學訪問學者和歷史助理教授, 馬里蘭大學巴爾的摩分校

這篇文章最初發表於 談話。 閱讀 原創文章.

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