在沒有替代計劃的情況下拆除平價醫療法案（ACA）預計將在廢除後的第一年將該國未投保人口增加18百萬，並在32中增加2026百萬 最近的估計 國會預算辦公室（CBO）。 由於立法者和美國公眾考慮廢除部分ACA，現在是思考限制獲取醫療保險對美國人及其社區意味著什麼的重要時刻。 如果廢除，不僅個人，而且他們的社區也可能受到影響。
無論我們喜歡與否，健康保險都會以重要的方式影響我們的生活。 有時這些影響非常直接，決定了我們是否有能力在需要時去看醫生。 在其他時候，健康保險通過塑造是否提供者以不太直接的方式影響我們 僱用那個額外的護士 or 搬遷到更富裕的地區 鎮。
我們很少關注的一件事是，健康保險的影響是否超出了健康和成本等因素，影響了我們社交生活的其他方面。 我的 新的研究 with Stefan Timmermans 加州大學洛杉磯分校通過研究在2000期間不保險對洛杉磯社區的凝聚力和信任的影響來解決這一差距。
使用來自的縱向數據 洛杉磯家庭和鄰里調查（LA FANS）我們發現，生活在保險水平較低的社區的人們不太可能感到與鄰居的聯繫和信任，即使在控制了可能影響人們對社區的認知和參與的其他幾個社區和個人因素之後。
我們還測試通過像ACA這樣的政策更廣泛地獲得醫療保險是否可以隨著時間的推移加強社區。 這一分析表明，隨著越來越多的人在社區獲得保險，人們對鄰居和社區的看法也在提高。
超出醫療保健的後果
這個怎麼用？
當大量人群沒有健康保險時，這會給個人，醫療服務提供者和醫療保健市場帶來獨特的財務和組織壓力。 研究表明，缺乏醫療保險的機會會產生負面影響 健康, 保健服務和質量, 利用預防性服務 和 自付費用 對於沒有保險的人。
這些影響也經常蔓延到被保險人，對此產生負面影響 健康 與大量無保險人群一起生活或接受護理的人的自付費用。 這種溢出效應的出現是因為提供者試圖通過減少，丟棄或重新分配未經保險的不成比例地使用的工作人員和服務（如緊急護理）來降低他們對大量未投保人群的風險。
這些提供商策略也會繼續影響 獲得醫療保健, 護理質量和對醫療保健提供者的信任 適合居住在社區中的每個人，而不僅僅是沒有保險的人。
鑑於不保險給個人，醫療服務提供者和醫療保健市場帶來的特殊壓力，我們發現不保險的後果超出健康和醫療保健並不奇怪。
我們專門測量了居民在社會凝聚力，或者他們對鄰居的信任，相互義務和互惠的報告中生活在一個高度不保險的社區中的後果。 我們發現，從幾乎每個人都有健康保險的社區遷移到超過一半沒有保險的社區，導致居民對社區凝聚力的認知度降低了34％。
我們測試了這種減少的許多可能的解釋，包括這些社區的組成隨時間的差異，但這種結果是持久的。 對於沒有保險的較大負擔的社區來說，存在社會成本。 這種34在社會凝聚力方面的百分比差異是一個重大差異，對健康，政治參與等方面的其他個人和社區結果具有重要影響。
社區中出現了新的緊張局勢
缺乏健康保險可能會影響社區的兩種主要方式。
首先，在州和地方預算的戰鬥中，通過重新分配新的或現有的資金來覆蓋未投保的企圖可能會遇到政治障礙或被 被迫參加比賽 與其他公共服務，如教育和執法。 這些戰鬥可以在社區內創造相互競爭的利益和目標，導致社區成員隨著時間的推移破壞社會凝聚力，信任和互惠。
In 案例研究 旨在擴大在加利福尼亞州阿拉巴馬州伯明翰和阿拉米達縣（奧克蘭）無保險人的保險範圍的計劃，圍繞為沒有保險的人提供照顧的辯論變得更加有爭議，因為他們與歷史上有限的種族和階級分歧相交叉非裔美國人和拉美裔人的保險和醫療保健機構。 有時，社區機構， 像教堂和學校，能夠開發自己的計劃，以支持沒有保險，取得不同的成功。
其次，在社區內，沒有保險的人及其家人可以獲得更高的自付費用 加劇社會和經濟不平等 促進階級分化，社會距離和社區脫離。
重要的是，一些沒有保險的人 非常敏銳地感受到這種狀態，作為一種指標，表明他們不屬於更廣泛的社區或社會。 當沒有保險的人確實尋求治療時，他們經常 report 他們認為這是對他們個人尊嚴的攻擊，他們正在經歷較差的優質照顧，歧視和人格解體。
總之，這些間接途徑表明，無法獲得醫療保險不僅對健康和成本有影響，而且對社區的凝聚力和適應力也很重要。
像ACA這樣的政策可以加強社區嗎？
地方和州政府共同努力將邊緣人口納入醫療保健系統，如同 舊金山 和 馬薩諸塞，我們看到了有希望的結果 立法者，提供者和患者的動機是他們對共同命運的聯繫，合作和感受的重視。
在我們的研究中，我們專門研究瞭如果在我們的調查期間（2001和2007）使用差異差異估計在洛杉磯縣發生ACA類型的保險擴張，社區可能會如何變化。 這項技術考慮了社區成員之間的信任和互惠感受如何在這段時間內發生變化的趨勢，即使沒有擴大健康保險的可及性。
要做到這一點，我們會使用LA FANS在2007-2008中重新審核他們的實際健康保險狀況的個人報告，並估算誰有資格獲得醫療補助以及加州州和聯邦政府補貼在2014下在個別市場購買保險ACA資格標準。
然後，我們使用這些估計來了解如果居民和他們的鄰居在2007的ACA類型擴張下獲得醫療保險，他們的信任和互惠感可能會如何變化。
我們發現，當我們實施ACA類干預時，高保險和低保險社區對社會凝聚力認知的差異要小得多，這表明這種干預可以顯著提高個人對社區社會凝聚力的看法。
目前尚不清楚撤銷ACA將如何影響社區。 廢除可能會取消社區在過去幾年中在增加信任和互惠方面所獲得的任何收益。 這些變化可能需要一段時間才能感覺到，或者如果通過廢除而無法獲得保險的個人認為他們被排除在外，可能會非常明顯。
我們所知道的是，在實施ACA之前，缺乏健康保險大大削弱了社區。 隨著衛生政策越來越多地應對社會和經濟不平等的更大問題，我們預計ACA等衛生政策 - 以及接下來的任何內容 - 將繼續對需要考慮的健康和成本影響的社區產生重要影響。
關於作者
Tara McKay，助理教授， 范德堡大學（Vanderbilt University）
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