美國農村地區的健康狀況正在失敗，如果沒有適當的替代，廢除“平價醫療法案”（ACA）可能會帶來災難性的後果。 12月，疾病控制和預防中心的2016報告顯示，在20年中，美國人的預期壽命首次出現 下降特別是在 小城市和農村地區，人們的死亡率要高得多。 這種令人震驚的趨勢是 部分原因是死亡率上升 白人，工人階級美國人的比率，其中許多人生活在美國農村。
沒有比預期壽命更好的幸福指標了 像這樣的逆轉是不尋常的 對於富裕國家來說，連續幾代人的壽命會增加。 對於美國脆弱的少數民族來說，情況仍然如此 黑人和西班牙裔 即使在經歷嚴重的健康差異時，也會繼續提高預期壽命。
農村地區預期壽命的下降與慢性病，肥胖，藥物過量，酗酒，精神疾病和自殺的比例增加有關。 對於農村白人女性來說，死亡率最為顯著，她們現在比他們的祖母更有可能 患有肥胖，吸煙和酗酒。 阿片類藥物成癮率上升導致阿片類藥物成癮 新生兒的藥物依賴性增加 出生於農村母親。 此外，這些社區日益減少的行業限制了就業和醫療保健的可及性。
總的來說，通過ACA的醫療補助擴張已經產生了 關鍵收益 通過擴大保險範圍和穩定農村醫院來改善農村人口健康。
作為廢除ACA的一部分，廢除醫療補助的擴張和個人保險市場的崩潰可能會威脅到該國在促進美國農村地區健康方面取得的進步。
作為急診醫學醫生，我們對種族，階級，地理和社會經濟狀況的患者進行治療 - 我們直接了解到弱勢群體失去獲得醫療保健的可能性。 我們解釋為什麼廢除ACA的基本組成部分，通常稱為奧巴馬醫改，對於農村人口的健康將是唯一的災難。
農村健康收益
美國鄉村人經歷過這種情況並不奇怪 覆蓋率增幅最高 通過ACA。 他們更有可能擁有 訪問不足 多年來負擔得起的醫療保健。 保險業的大幅增加正在轉化為這些社區的健康狀況。
例如，在阿肯色州和肯塔基州， 醫療補助擴大導致人數減少 由於費用，支付醫療費用的難度下降以及增加常規醫生對慢性疾病的訪問而減少藥物費用。
然而，ACA下的農村地區的醫療保健也面臨著重大挑戰。 醫療保健市場現在更加一體化，專注於從免費服務轉向協調醫療和基於價值的支付模式。 基於價值的護理 將支付與改善人口結果聯繫起來。 這種創新概念採取了以下形式 負責任的醫療機構（ACOs） - 在一組醫生或醫院聚集在一起，為一組患者提供協調護理，同時獲得報銷 捆綁付款。 捆綁式支付是醫療保健提供者，醫院或其他護理機構的報銷方法，其中護理提供者接收針對給定病症的所有服務的支付。 它與服務費不同，後者為每項服務報銷提供者 - 即患者可能接受的每次訪問，治療或測試。 雖然目標是在提供高質量護理的同時減少服務重複，但這些服務的設計考慮到了大量的城市人口 - 因為他們依賴於大量的患者群體。
鑑於農村醫療保健在照顧老齡化方面的挑戰，在人口密度低的地區病情加重，這些基於價值的模型 不要好好翻譯 去農村。 這可能會導致減少對農村醫院的不公平支付，從而為急需的技術和基礎設施升級留下更少的資金。
此外，由於高於預期的成本，許多農村保險市場正面臨著保險公司輟學和保費上漲的不斷加劇。 這是因為農村人口比任何人都意識到的要嚴重得多。 例如， 患者就讀於西弗吉尼亞州的保險交易所 與非交換的私人保險患者相比，88患心髒病的可能性更高，69患高血壓的可能性更高，110百分比更可能患有腎病。
更重要的是，我們正面臨著一個問題 農村醫院關閉危機。 原因是 複雜但是，超過70的百分比關閉發生在沒有擴大醫療補助的州 - 這似乎與改善財務狀況有關，因為擴張州的醫院經歷過 減少未經補償的護理.
要做什麼？
為了改善農村健康，維持醫療補助計劃的擴展至關重要。 我們必須找到擴大美國其他農村地區覆蓋面的方法 - 農村地區有三分之二沒有保險的人生活在非擴張國家。 截至1月1，2017，還有19州尚未擴展醫療補助計劃。 這些州中的大多數擁有大量農村人口，包括深南部和北達科他州以南的西部各州。
前進的一個選擇是鼓勵各州申請特殊豁免或1115豁免，這使得各州可以更靈活地實施醫療補助擴張。 對於某些州，這使他們能夠以更加適應每個州獨特的人口統計和價值觀的方式擴大醫療補助計劃下的覆蓋範圍。 例如，改動範圍從 健康的行為激勵 減少愛荷華州的保費以允許 更高的成本分攤 根據聯邦政府規定，在印第安納州緊急情況下不緊急使用緊急房間。
我們還不知道關於ACA廢除和取代的爭論將如何發揮作用。 然而，我們確實知道一些擬議的替代方案可能會對農村國家造成真正的傷害 - 最明顯的是廢除醫療補助。 此外，已經討論了塊撥款作為控制醫療補助成本的方法。 這些是 授予聯邦政府的計劃 給予州每年固定金額用於特定計劃，但它們可能導致忽視農村人口。 由於整筆撥款限制了各州必須花費在弱勢群體上的金額，他們可能會這樣做 忽視國家目標，例如照顧農村和貧困社區。
危險未來？
立即廢除醫療補助擴張和私人市場，沒有周到的過渡和維持醫療保險的全面計劃，將對農村健康造成災難性後果。
這將導致保險費率的突然下降，導致無償護理的急劇增加，這可能會進一步推動 農村醫院關閉。 這將導致獲得緊急護理和危害農村經濟的危機，譴責農村美國人陷入健康和貧困的不穩定循環。 美國人的身份沉浸在保護我們最弱勢群體的願望中 - 但我們現在需要採取行動來拯救我們的心臟地帶。
關於作者
Margaret Greenwood-Ericksen，國立臨床醫師，密歇根大學醫學院急診醫學系臨床講師， 密歇根大學 和Mahshid Abir，助理教授， 密歇根大學
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