幾乎所有各方都同意美國的醫療保健系統，這是負責任的 17佔GDP的百分比，嚴重破碎。 飆升的成本，低質量，保險報銷和共同支付甚至讓專家感到困惑，以及貧富差距的不斷擴大隻是其中的一些問題。
然而，這個破碎的系統反映了 國家的憲法基礎和政治文化。 兩者的核心是強烈懷疑政府乾預和對集中力量的蔑視，同時提升個人自由和個人責任。
將這種意識形態轉化為現代狀態是一項複雜的工作，往往會導致類似於Rube Goldberg所設想的創作的結構。 也許在美國醫療保健系統中，這一點更加明顯。 結果是創建了一個不協調的，通常效率低下的程序拼湊而成的程序 不包括每個人，成本過高，往往提供低質量的護理.
過去的衝突縈繞在現在，正如數十名共和黨人未能成功所見 試圖廢除和取代 “平價醫療法案”，奧巴馬政府的簽名，如果受到誹謗，法律。
更一般地說，在意識形態上，該國未能就政府在為其公民提供醫療保健方面的適當作用達成共識。 在政治上，改革醫療保健系統的任何部分都成為第三條軌道。 然而實際上，雖然經常不被承認，但政府的參與無處不在。 事實上，隨著時間的推移，政府在州和聯邦一級， 已經影響到美國醫療保健系統的每個組成部分.
碎片化的“系統”
政府有三種主要選擇來提供福利。 它們可以規範私營實體的行為，直接提供服務或僅提供融資，同時提供其他實體提供的服務。 在美國，州和聯邦政府依賴所有三種選擇。
今天， 一半的美國人 通過雇主獲得保險。 根據安排的性質，這些是受制於 通常是複雜的州和聯邦法規網.
然而，隨著時間的推移，聯邦政府最近在保險監管方面發揮了越來越大的作用 隨著“平價醫療法案”的通過而達到高潮 在2010中。 聯邦政府還提供慷慨的稅收激勵措施，鼓勵雇主贊助以年度成本提供保險 超過260十億美元.
然而，即使採取了監管行動和財政支持，超過一半的美國人都沒有通過雇主擔保的保險來承保，因此需要其他更積極的政府參與形式。
針對老人，窮人和退伍軍人的不同計劃
美國老年人和一些患有殘疾和終末期腎病的人，約 人口的百分之14，由純粹的聯邦，社會保險，單一付款人安排， 紅藍卡.
其設計過時，因為它將醫院覆蓋範圍與醫生覆蓋範圍分開 工作年齡的美國人需要支付給他們在65年齡時享受醫院保險的製度. 自願醫生和處方藥的保險範圍 個人保費和政府補貼相結合。 許多老人選擇 買額外的保險 保護以彌補這些計劃下通常有限的福利。 或者，符合條件的個人可以選擇通過一個名為的私人保險公司獲得全面的保險 醫療保險優勢.
通過一項名為的聯邦州聯邦計劃，確定了窮人和窮人的保險範圍 醫療補助，提供報導 幾乎是美國人的20百分比。 由於缺乏迫使國家採取行動的憲法權力，聯邦政府必然會尋求 通過承擔大部分成本並允許各州廣泛授權，誘使各國進行合作 在構建他們的個人計劃。 結果是， 各州的計劃差異很大 在誰有資格以及他們可以獲得什麼好處方面。
一個特殊的例外是美國為其提供醫療保健的方式 老兵。 具有天生諷刺意味的是，在一種只能被描述為社會主義的安排中，美國的退伍軍人能夠通過由聯邦政府完全擁有和運營的全國診所和醫院網絡獲得全面服務，通常是免費的。 類似的安排也適用於 印第安人.
那些被遺忘的人 剩下各種各樣的，有限的安排 從私人保險公司尋求自己的保險。 事實上，隨著保險市場的改革和ACA的財政支持，今天一提 7美國人的百分比 能夠私下購買保險，而 9百分比仍然沒有保險。 另一個程序拼湊，旨在為這些人提供明顯有限的利益，包括通過 急診室, 政府支持 私人社區衛生中心和數百個由城市，縣，州和州 - 大學系統擁有的診所和醫院。
ACA有什麼改變嗎？
當 ACA在2010中通過支持者們讚揚它將美國與其工業化同行一致。 批評者被妖魔化了 它說它是邁向美國社會主義的最後一步。
雙方都沒有 在評估中更正.
在美國體系內，特別是因為它已被用於擴大醫療保健的使用範圍，ACA是一個非常重要的，但仍然是一個長期系列的自然延續 對新情況的增量，反複試驗調整回到早期的1900。 在大多數情況下，ACA通過僅僅將一些（雖然重要的）保險市場改革與額外資金配對，使各種私人和公共組成部分的系統相互連接在一起。
關於至於對於有關 醫療補助，它只是增加了更多，主要是聯邦資金，以吸引更多的個人加入該計劃。 對於那些 自己購買保險它通過建立在線市場和為低收入個人提供資金來促進購買保險 保費補貼和自付費用。 最重要的是，它啟動了有意義的保險市場改革，旨在促進獲取，包括提供保險的要求 無論先前存在的條件如何，通過限制根據性別和年齡向消費者收取的費用，以及要求包括的最低數量的服務等。
然而，即使ACA得到全面實施，數百萬美國人將無法獲得保險 棘手的質量和成本問題 將在很大程度上保持不變。
未來是......不確定的
美國的醫療保健系統是一個複雜的汞合金。 隨著時間的推移而演變，我們可以看到隨著時間的推移對不斷變化的環境進行漸進式，偶然的調整，沒有太多合理性或總體預見。
從概念上講，人們很容易想像出一種更簡單的方法。 例如，美國可以採用類似於許多其他富裕工業化國家的單一付款人制度。 然而，實際上，有限的國家權威，對國家政府在提供醫療保健方面的適當作用的嚴重意識形態分歧，以及既得利益的產生，使得除了持續的進化方法在政治上不太可能，如果不是完全不可信的話。
在這樣一個系統中，利用美國醫療保健系統的缺點並將其歸咎於另一方成為政治上的當務之急。 沒有任何一方能夠在不冒選民憤怒的情況下真正改革自己的製度。 事實上，對於美國應該擁有什麼樣的醫療保健制度，甚至沒有潛在的意識形態共識。
在這種情況下，任何一方都沒有太大的動力去合作發起這種情況 為改善質量，獲取和成本所必需的有意義的改革。 因此，我們留下的系統成本過高且質量低劣，導致數百萬美國人無法獲得足夠的護理。
關於作者
Simon Haeder，政治學助理教授， 西弗吉尼亞大學
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