安慰劑的迷人故事以及為什麼醫生應該更多地使用它們

: By 傑里米·豪威克

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柏拉圖治頭痛涉及：

一片葉子，但這種療法具有魅力。如果在應用之時說出了魅力，那麼這種補救方法就可以完美地解決這一問題。但是沒有魅力，葉子就沒有功效。

我們現在將柏拉圖的“魅力”稱為安慰劑。安慰劑已經存在了數千年，並且是醫學史上研究最廣泛的治療方法。每當您的醫生告訴您服用的藥物被證明有效時，他們就表示它已經被證明比安慰劑更好。事實證明，用於“證明”可以工作的治療方法的每筆稅金或保險金都可以工作，因為（假設）它比安慰劑好。

儘管它們很重要，但不允許醫生（至少在正式情況下）使用安慰劑來幫助患者，並且關於在臨床試驗中我們是否仍需要安慰劑存在爭議。然而，安慰劑的科學發展到了這樣一個程度，即我們的觀點應該（但沒有）改變我們對實踐中的安慰劑的偏見以及在臨床試驗中安慰劑對照的特權地位。

在這場關於安慰劑歷史的告密之旅中，我將展示已取得的進展，並提出在不久的將來安慰劑的知識可能會應用到何處。

從討人喜歡的祈禱到討人喜歡的治療

在醫學上使用的“安慰劑”一詞是在圣杰羅姆四世紀將聖經翻譯成拉丁語時引入的。詩篇9的第114節變為： 安慰劑Domino在vivorum地區。 “安慰劑”的意思是“我會取悅”，當時的經文是：“我要在活人之地取悅耶和華”。

歷史學家渴望指出他的翻譯不太正確。希伯來音譯是 Iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim，意思是：“我將在活人之地行在耶和華面前。” 我認為歷史學家對這件事沒什麼大不了的：為什麼主要與不討人喜歡的人同行？不過，關於什麼是安慰劑的爭論 “真的”還在繼續.

當時，直到今天，哀悼家庭為參加葬禮的人們提供了盛宴。由於有免費的盛宴，遠方的親戚，而且-這很重要-假裝親戚的人參加了葬禮上唱歌的“安慰劑”，只是為了獲得食物。這種欺騙行為導致喬uc寫，“飛舞者是魔鬼的牧師，總是在唱歌安慰劑。”

喬uc還命名了《商人的故事》中的人物之一，安慰劑。這個故事的主角是Januarie。賈努阿里（Juanuarie）是一位富有的老騎士，他想與一個名叫梅（May）的年輕女子進行娛樂性交。為了使他的願望合法化，他考慮與她結婚。在做出決定之前，他諮詢了他的兩個朋友安慰劑和賈斯汀紐斯。

安慰劑渴望獲得騎士的青睞，並批准Januarie與May結婚的計劃。賈斯汀紐斯（Justinius）更加謹慎，他引用塞內卡（Seneca）和卡托（Cato）的話，他們在選擇妻子時講德行和謹慎。

在聽完他們倆的話之後，亞努阿里告訴賈斯汀紐斯，他沒有對塞內卡一無所知：他嫁給了梅。欺騙的主題也出現在這裡，因為Januarie是盲人，沒有抓住May作弊。

在18世紀，“安慰劑”一詞在描述醫生時進入了醫學領域。皮爾斯博士在他的1763年的書中描述了對他的朋友-一位躺在床上生病的女士的拜訪。他找 “博士安慰劑”坐在她的床邊.

安慰劑醫生有著令人印象深刻的長長的捲發，他很時髦，他在病人的床邊精心準備了藥。當皮爾斯醫生問他的朋友她過得怎麼樣時，她回答：“好吧，我的老朋友醫生一直在用他的一些好藥來治療我。” 皮爾斯（Pierce）似乎暗示，安慰劑博士的任何積極影響都歸功於他的床旁態度，而不是滴劑的實際含量。

最終，“安慰劑”一詞開始用於描述治療方法。蘇格蘭婦產科醫生威廉·斯梅利（William Smellie，1752年）是我所認識的第一個人使用“安慰劑”一詞來描述醫學治療。他寫道：“給一些無辜的Placemus開些藥，以便她花些時間來討好時間並取悅她的想像力，將很方便。” （“ Placemus”是“安慰劑”一詞的另一種形式。）

安慰劑在臨床試驗中

安慰劑於18世紀首次用於臨床試驗中，以揭穿所謂的庸醫療法。這是自相矛盾的，因為當時所謂的“非急救”療法包括放血和餵養患者東方山羊腸中未消化的物質。這些被認為非常有效，因此無需進行試驗。

我知道的最早的例子是在“ Perkins拖拉機”試驗中使用安慰劑對照的。 18世紀末，一位名叫伊麗莎·珀金斯（Elisha Perkins）的美國醫生開發了兩根金屬棒，他聲稱這種金屬棒可以將所謂的病原體“電”液帶離人體。

1796年，他為自己的裝置獲得了第一部根據美國憲法頒發的醫療專利。拖拉機非常受歡迎，甚至據說喬治華盛頓買了一套.

他們於1799年到達英國，並在巴斯流行，因為它已經成為治療的中心自羅馬時代以來一直使用的天然礦泉水和相關的水療中心。然而，約翰·海加斯（John Haygarth）博士認為拖拉機是雙層的，建議在試驗中測試其效果。為此，海加斯（Haygarth）製造了木製拖拉機，其表面看上去與珀金斯的金屬拖拉機相同。但是由於它們是木頭製成的，因此無法導電。

在一系列的十名患者中（五名接受了真實的拖拉機治療，五名接受了假拖拉機），“安慰劑”拖拉機的表現與真實拖拉機相同。 Haygarth得出結論，拖拉機沒有工作。有趣的是，試驗並沒有表明拖拉機並沒有使人們受益，而僅僅是他們沒有通過電力產生收益。海加斯本人承認，假拖拉機非常有效。他將此歸因於信仰。

安慰劑對照的其他早期實例測試了與麵包丸相比順勢療法片的效果。這些早期試驗之一表明，什麼都不做比兩者都好順勢療法和同種療法（標準）藥物.

到20世紀中葉，安慰劑對照試驗已十分普遍，亨利·諾爾斯·比徹（Henry Knowles Beecher）提出了最早的“系統評價”實例之一，以評估安慰劑的功效。比徹在第二次世界大戰期間曾在美國陸軍服役。在意大利南部的前線工作時，嗎啡的供應已經用盡，據報導，比徹看到了使他感到驚訝的東西。一名護士在手術前向受傷的士兵注射了鹽水而不是嗎啡。士兵認為這是真正的嗎啡，似乎沒有感到任何疼痛。

戰爭結束後，比徹（Beecher）審查了15項安慰劑對照試驗，用於治療疼痛和許多其他疾病。這項研究有1,082名參與者，發現總體而言，僅安慰劑可緩解35％的患者症狀。 1955年，他在他的著名文章中發表了他的研究強大的安慰劑.

在1990中，研究人員質疑比徹的估計，原因是服用安慰劑後病情好轉的人即使沒有服用安慰劑也可能已經康復。用哲學的話來說，安慰劑引起治癒的可能錯誤的推論被稱為 特設運動員後遺症 （之後是因為）是謬論。

為了測試安慰劑是否真的能使人們變得更好，我們必須將服用安慰劑的人與根本不接受治療的人進行比較。丹麥醫學研究人員AsbjørnHróbjartsson和PeterGøtzsche就是這樣做的。他們研究了三組試驗，包括積極治療，安慰劑對照和未治療組。然後他們檢查了安慰劑是否總比什麼都不做要好。他們發現了一個很小的安慰劑效應，他們說這可能是偏差的假象。他們得出的結論是：“幾乎沒有證據表明安慰劑通常具有強大的臨床作用”，並在一篇名為安慰劑無能為力嗎？，這與Beecher論文的標題直接形成對比。

但是，霍羅比雅森（Hróbjartsson）和戈茨切（Gøtzsche）更正了比徹（Beecher）的錯誤，只是引入了自己的錯誤。他們在任何情況下的試驗中均包含任何標為安慰劑的藥物。蘋果和橙子的這種比較是不合法的。如果我們觀察任何條件下任何治療的效果，並發現很小的平均效果，我們就不能斷定治療無效。一世在系統評價中暴露了此錯誤，現在已經被廣泛接受，正如某些療法對某些事物有效，但並非對所有事物有效，某些安慰劑對某些事物尤其是疼痛有效。

安慰劑手術

最近，已使用安慰劑對照的外科手術試驗。美國外科醫生布魯斯·莫斯利（Bruce Moseley）也許是其中最著名的，他們發現180名患者患有嚴重的膝關節疼痛，即使最好的藥物也無法奏效。他給了其中一半是真實關節鏡，另一半是安慰劑關節鏡.

安慰劑關節鏡檢查組的患者接受了麻醉，並在膝蓋上做了一個小切口，但沒有關節鏡，也沒有修復受損的軟骨，也沒有清理掉鬆散的骨頭碎片。

為了使患者不知道他們屬於哪個小組，即使他們正在執行安慰劑程序，醫生和護士也會通過真實的程序進行交談。

假手術和“真實”手術一樣有效。一項超過50項安慰劑對照手術試驗的綜述發現，在一半以上的試驗中，安慰劑手術與實際手術一樣好。

安慰劑膝蓋手術的效果和真實情況一樣。 Samrith Na Lumpoon / Shutterstock

誠實的安慰劑

即使患者不認為安慰劑是“真正的”治療方法，安慰劑也可以起作用。

在我所了解的開放標籤安慰劑（患者知道的安慰劑）的第一項研究中，兩位巴爾的摩醫生分別名為Lee Park和Uno Covi 給15名神經質患者提供了開放標籤的安慰劑。他們向患者介紹了安慰劑藥，並說：“許多有您這種病的人都得到了有時被稱為糖丸的幫助，我們認為所謂的糖丸也可能對您有所幫助。”

患者服用了安慰劑，儘管他們知道這是一種安慰劑，但他們中的許多人在服用了安慰劑後病情有所好轉。但是，患者神經質，有點偏執，所以他們不相信醫生。安慰劑使他們好起來之後，他們認為醫生撒謊了，實際上給了他們真正的藥物。

最近，多項高質量的研究證實，開放標籤的安慰劑可以起作用。這些“誠實”的安慰劑可能會起作用，因為患者對與醫生的會面有條件的反應。就像蜘蛛蜘蛛的身體即使對蜘蛛無毒也可以對蜘蛛產生負面反應一樣，即使知道醫生正在給他們服用糖丸，也可以對醫生的治療產生積極的反應。

學習安慰劑工作原理的歷史

喬恩·萊文（Jon Levine）和牛頓·高登（Newton Gordon）於1978年對安慰劑機理的內部藥理學進行了初步研究。 51位患者的研究誰影響了磨牙提取。所有51例患者均在手術過程中接受了稱為米哌卡因的止痛藥。然後，在手術後三四個小時，給患者服用嗎啡，安慰劑或納洛酮。患者不知道他們收到了哪一個。

納洛酮是一種阿片類拮抗劑，這意味著它可以阻止嗎啡和內啡肽等藥物產生作用。它實際上阻斷了細胞受體，因此阻止了嗎啡（或內啡肽）對接到那些受體上。它用於治療過量的嗎啡。

研究人員發現，納洛酮阻斷了安慰劑的止痛作用。這表明安慰劑引起止痛性內啡肽的釋放。從那以後，許多實驗已經證實了這些結果。數以百計的人表明安慰劑治療會影響大腦和身體以幾種方式。

安慰劑被認為起作用的主要機制是預期和調節。

在1999年發表的關於調節和期望機制的綜合研究中，Martina Amanzio和Fabrizio Benedetti 將229位參與者分成12組。這些組被給予了各種藥物，以多種方式進行了適應，並被賦予了不同的信息（以引起較高或較低的期望值）。研究發現，安慰劑作用是由預期和條件引起的。

儘管取得了進展，但一些研究人員認為-我同意-安慰劑的工作原理有些神秘之處。醫學人類學家兼民族植物學家丹·摩爾曼（Dan Moerman）在個人通訊中向我解釋得比我更好：

我們從所有MRI人士中都知道，很容易看到杏仁核內部發生了什麼，或者可能涉及到其他任何事情，但是移動杏仁核的原因確實需要做一些工作。

安慰劑倫理學的歷史

臨床實踐中公認的觀點是，安慰劑不道德，因為它們需要欺騙。這種觀點尚未完全說明我們不需要欺騙就可以使安慰劑起作用的證據。

安慰劑對照倫理學的歷史更為複雜。現在我們有許多有效的治療方法，我們可以將新的治療方法與經過驗證的療法進行比較。為什麼患者可以參加新療法與已證實的安慰劑比較的試驗時，為什麼同意參加比較新療法與安慰劑的試驗？

參加此類試驗的醫生可能會違反其幫助和避免傷害的道德義務。世界醫學會最初被禁止安慰劑對照試驗，可以使用經過證實的療法。然而在2010年，他們改變了這一立場，並說我們有時需要安慰劑對照試驗，即使有經過證實的療法也是如此。他們聲稱這樣做是“科學的”原因。

這些所謂的科學原因是通過使用（對大多數人而言）模糊的概念，例如“測定靈敏度”和“絕對效應量”。用簡單的英語來說，它們歸結為兩個（錯誤的）聲明：

他們說我們只能信任安慰劑對照。過去是這樣。從歷史上看，放血和可卡因等療法可用於治療多種疾病，但通常是有害的。假設我們已經進行了一項比較抽血與可卡因治療焦慮症的試驗，結果證明抽血比可卡因更好。我們無法推斷放血是有效的：它可能比安慰劑更糟或什麼也不做。在這些歷史病例中，最好將這些治療與安慰劑進行比較。但是現在，我們有可以用作基準的有效治療方法。因此，如果出現了治療焦慮症的新藥，我們可以將其與行之有效的治療方法進行比較。如果新療法被證明至少與舊療法一樣好，我們可以說它是有效的。
他們說只有安慰劑對照才能提供恆定的基線。這是基於錯誤的觀點，即安慰劑治療是“惰性的”，因此具有恆定不變的效果。這也是錯誤的。在潰瘍試驗中對安慰劑藥的系統評價中，安慰劑反應的範圍從0％（無作用）到100％（完全治愈）。

在支持安慰劑對照試驗的論點受到質疑時，現在有一項運動敦促世界醫學協會需要做另一個掉頭，回到原來的位置。