醫療保險是由未能在醫生誰經常給病人昂貴的名牌藥時，一般更便宜的替代品可用來遏制浪費了數億年美元。

ProPublica分析了全國1.6百萬從業者的處方習慣，發現他們中的一小部分對支出產生了巨大的影響。 Medicare的大規模毒品計劃.

只有913內科醫生，家庭醫學和全科醫生通過不成比例地選擇名牌藥物，僅在300中花費納稅人額外的2011萬美元。 這些醫生每年至少寫了5,000處方，包括補充，並且是該計劃中最多產的開處方者之一。

記錄顯示，這些醫生中的許多人還從藥品公司接受了數千美元的促銷或諮詢費用。

雖然立法者對“平價醫療法案”存在嚴重不同意見，但醫療保險的藥物計劃一直存在 堅持不懈 政府醫療保健。 它已經低於成本估算，同時為36百萬老年人和殘疾人提供所需藥物。

但是，這項看似財政上的成功已經掩蓋了數十億美元的損失，因為該計劃的八年曆史不必要的昂貴處方。

廢物被加劇 善意的利益 寫入藥物計劃，稱為D部分：無論藥物成本如何，低收入患者每個處方的支付費用低於7。 意想不到的後果是，醫生可以放棄名牌，而不用擔心患者對價格的反擊。

納稅人花了 去年D部分的62十億美元 u2014超過三分之一的低收入補貼。

Hew Wah Quon博士 是Medicare的最佳處方者之一。 數據顯示，在洛杉磯繁華的唐人街一間破舊的辦公室裡，他從27向2009出售了價值2011百萬的處方藥。

2011的所有Quon患者都有資格獲得低收入補貼，有時稱為“額外幫助”。 他主要使用名牌，例如AstraZeneca的Crestor，用於高膽固醇。 Crestor的藥片價格超過6 $; 領先的通用成本低至20美分。

如果曾經的quon規定的其他方式做內科在加利福尼亞州，在選擇藥物使他的平均成本是相似的他們，只有他一個人可能在5，ProPublica的分析表明節省醫療$ 2011萬元。

“男孩，這位醫生正在走向經濟災難，”哈佛醫學教授傑里·阿凡恩博士說，他曾寫過關於處方藥的風險和益處的文章。

去年，當ProPublica第一次聯繫時，Quon為他的一些選擇辯護，但突然結束了採訪，並拒絕發表評論。 其他同樣處方的人說，他們認為名牌藥物效果更好。

由美國軍方和退伍軍人事務部管理的健康計劃通過嚴格限制醫生可以開出的名牌藥物來控製成本。 一些國家領先的私人醫療保險計劃也是如此。

但是Medicare在全國范圍內每四個處方中支付一個，並沒有要求國會有權進行類似的檢查。

醫療保險和醫療補助服務中心（CMS），聯邦機構，負責管理這些方案中，中心拒絕讓可接受採訪的官員，不會回答具體問題。

“根據法律，醫療保險必須涵蓋合理和必要的項目和服務，”CMS發言人在一封電子郵件中說。 “在這些規則中，醫生及其患者可以自由地做出最適合患者的醫療決定。”

在過去，機構的官員表示，雖然部分D是一項政府計劃，私人保險公司負責運行它。 他們通常決定如何管理其藥物計劃，但不能增加對窮人的價格。

ProPublica的分析是在D部分的監督更廣泛的外觀的一部分。 一個 五月的文章 發現Medicare沒有採取基本步驟調查處方大量危險，成癮或不適當藥物的醫生。

一些人，包括衛生和人類服務部的調查部門，表示CMS還需要採取更多措施來製止廢物u2014 調查的醫生誰開非常不同比同齡人。 其他人則表示應該制定懲罰和獎金以鼓勵更具成本效益的習慣。

“在某些時候，我認為我們必須讓開處方者對他們的處方負責，”達特茅斯衛生政策和臨床實踐研究所副教授Nancy Morden博士說。 已經研究過D部分。 “我只是不明白這與讓他們對檢查室或手術室的護理質量負責是多麼不同。”

大量研究表明，仿製藥必須符合嚴格的食品藥品管理局標準， 工作以及名牌 對於大多數患者。 雖然有些藥物沒有確切的通用版本，但通常在同一類別中有類似藥物。

許多900多名基層醫生誰青睞名牌的另一個共同特點：財務關係的藥丸，他們開的公司。

自2009以來，48的百分比已經收到至少$ 1,000的演講，諮詢和其他促銷目的， 根據數據ProPublica從公司網站編譯。 數據顯示，有11人接受了100,000或更多。 Quon已收到超過$ 7,000的演講費和餐費。

在誰明仿製藥更頻繁的醫生的隨機樣本中，只有百分之15接受製藥公司的錢，數額一般是較少。

杰弗裡·格魯夫博士佛羅里達州的一位醫生為他的醫療保險患者選擇仿製藥90的百分比，他說不考慮費用是不負責任的。

美國骨科家庭醫師學會會長格羅夫說：“我並不關心政府為此付出代價。” 格羅夫在那裡 喬治·W·布什總統簽署的2003儀式 D部分成為法律。

“如果這些醫生也負責任地執業，我們現在可以保證有多少人沒有保險？”

品牌之王

的quon的辦公室，對洛杉磯市區外，是銀行和一家經濟型酒店之間的楔形。 他的名字是半剝落的前窗。 在候車室牆上，污跡標記出患者軍團靠在他們的頭。

然而，在2011， 近80,000處方 通過這個毫不起眼的空間，他在蒙特利公園等辦公，附近的主要的亞洲城市流動。

Quon，62，是當年全國十幾個名牌藥的最高處方藥，另一個是13的第二高處方藥。

他名單上的高位是 Crestor的，一種叫做他汀類藥物的最有效的一類降膽固醇藥物。 Quon規定5,250倍於u2014，是Medicare任何其他醫生的兩倍多。 關於70他的948 Medicare患者中有百分之一的患者為此開了處方。

醫生通常會發現，D部分中處方藥最多的辛伐他汀等仿製藥可以很好地治療動脈堵塞膽固醇的風險。 Crestor通常用於頑固的情況，因為它的成本是30的兩倍。

Quon也很喜歡 的Lovaza，純化和濃縮魚油。 它由GlaxoSmithKline銷售，用於幫助減少非常高的甘油三酯，這是一種與心髒病相關的血液中的脂肪。 在90中每張處方超過$ 2011，Lovaza的價格相形見絀，每瓶售價幾美元的非處方魚油補充劑。 Quon規定4,700次，在全國排名第一。

克利夫蘭診所心血管醫學主席Steven Nissen博士表示，雖然高甘油三酯是心髒病發作和中風的危險因素，但沒有科學證據表明Lovaza降低了這兩種疾病的機率。 甚至葛蘭素史克也說道 藥物的網站 那個，“不知道Lovaza是否會阻止你心髒病發作或中風。”

Nissen表示，對於這麼多患者來說“絕對不可能”，只能用一種藥物來治療一種相對罕見的疾病。

另一個最喜歡的quon是森林實驗室“ Bystolic，治療高血壓。 他規定2,225次，醫療保險醫生中排名第二。 該類中的幾種藥物，稱為β受體阻滯劑，是仿製藥，每月費用低於10。 他的每個Bystolic訂單都要花費$ 58。

美國食品和藥物管理局表示，與通用β受體阻滯劑相比，Bystolic沒有經過證 在2008中， 它警告說，森林實驗室 其廣告誇大藥物的好處。

的quon的處方Crestor的，和的Lovaza單獨Bystolic醫保費用$ 1.3億2011。 總體而言，他的病人接受名牌的時間75％，而百分之23所有加州內科專家，包括的quon。 的quon的處方的平均費用是$ 129; 該集團是$ 65。

醫療保險數據顯示Quon的一致模式至少是2007。

“他是一個大品牌用戶。這是他的風格，”大衛黃說，他的CT藥房正在下滑。 “他很有名。”

Quon和其他對名牌品牌有著相似奉獻精神的初級保健醫生的處方習慣使得醫療保險在1中花費超過2011億美元。 如果他們的處方與同齡人的平均成本相同，那麼其中近三分之一可以得救。

其他專業顯示出可比較的模式，但ProPublica的分析主要針對初級保健醫生，因為他們治療各種疾病並開出一系列具有通用替代品的藥物。

6月，HHS檢查員 發布了有關潛在廢物的報告 在一組“非常極端的異常值”中，該報告引用了一位醫生的“異常大量”的Lovaza處方，其中2009的費用是平均值的151倍。

監察長沒有名字，醫生，而是由醫保數據的報表統計匹配，ProPublica是能夠識別作為醫生的quon。 沒有其他醫師符合標準。

對於窮人，最昂貴的藥丸

D部分卻因誰應該運行的程序u2014政府或私營工業在黨派鬥爭中產生。 但它是公認的，無論誰負責，可憐的醫保參保需要額外的幫助支付的藥費清單。

今天，這項特殊補貼已經膨脹成該計劃的最大成本， 擊中22.8 2012 $十億據醫療保險支付諮詢委員會（MedPAC）稱，這是一個向國會報告醫療保險的小組。 自35以來，這一數字上升了2007％。

這種增長的部分原因是國會設定的微薄共同支付。

Medicare D部分彩民的數字，2011

備註： 計數包括初始處方和分配的補充。 零售價格包括患者的自付費用，但不反映製藥商的退稅。

對於超過11百萬獲得補貼的人來說，仿製藥的成本不超過2.65。 即使是最昂貴的藥物也會使患者花費6.60或更少。

Medicare報銷這些金額與其他登記者支付的金額之間的差異的藥物計劃。

研究顯示，這些患者及其醫生很少有成本意識的激勵，他們經常使用名牌，因為仿製藥很容易獲得。

對於D部分中的其他人來說，品牌藥物u2014 $ 40與$ 85 u2014的典型共同支付大大推動了仿製藥，通常成本低於5。

MedPAC分析發現，如果低收入患者使用與其他Medicare登記者相同比例的仿製藥，該計劃 每年可節省數十億美元 只有七種藥物類別。 華盛頓智庫兩黨政策中心（Bipartisan Policy Center）今年進行的另一項研究表明，整個計劃的節約可能會更大， 十年內可能高達10億美元.

“我真的認為你需要通用方面的低成本胡蘿蔔以及品牌方面潛在的高成本，”當時是MedPAC會員的Bruce Stuart， 在去年的一次會議上說。 斯圖爾特領導藥物治療的彼得·拉米中心在藥學院馬里蘭大學的老化。

專家們說，如果患者必須支付名牌更高的共同支付，他們很可能會問的東西便宜。

然而，沒有任何跡象表明D部分的低收入補貼規則很快就會改變。 去年，MedPAC敦促國會 修改共同支付以刺激更多地使用仿製藥。 奧巴馬總統提議提高品牌共付額並減少通用品 他的2014預算，但國會沒有採取行動u2014，可能不會。

前CMS管理員馬克麥克萊倫說，鼓勵更多地使用仿製藥是有道理的。 但他表示，面對強大的製藥遊說或窮人倡導者的憤怒，立法者可能認為推動變革沒有任何政治利益。

製藥業的 領先的貿易集團，美國藥物研究和製造商，反對更高的品牌共同支付給窮人。 該集團有一個打擊提案的歷史，這些提案可能削減藥品製造商從D部分的高利潤產品中獲得的數十億美元的利潤。

當國會在辯論2003 D部分，該集團遊說殺民主黨建議 讓政府談判批量折扣 關於毒品。 在2010中，它 幫助壓制努力 允許從國外進口更便宜的藥物，作為“平價醫療法案”擴充D部分的一部分。

該集團的高級副總裁馬特貝內特稱，D部分“對受益人和納稅人都是成功的”。 他在一份聲明中說，“D部分藥物的獲取不僅可以改善患者的健康狀況，還可以降低其他醫療保健支出。”

支付給醫生開處方是違法的，但藥品製造商讓醫生代表他們說話或諮詢似乎是一項很好的投資。 6月，ProPublica報導了這一點 頂部處方17 20的 Bystolic，包括Quon，從製造商Forest Laboratories收到2012的演講費。

該模式延伸至D部門的頂級名牌處方者。 自225,000以來，肯塔基州和新澤西州的兩名醫生每人從藥品製造商處獲得的促銷費用超過了2009。 一大塊來自阿斯利康（Cstraor）的製造商阿斯利康（AstraZeneca），這是醫生處方藥最多的藥物。

阿斯利康發言人Michele Meixell表示，公司不會根據處方選擇揚聲器，而是選擇“治療領域的專業知識，經驗和資格”。

部分D的民族熱點

在洛杉磯的韓國城一英里半，七位初級保健醫生在該國的名牌處方率最高。 距離紐約布魯克林近3,000英里，俄羅斯社區的一棟建築中有六位這樣的醫生。

通過繪製有利於名牌的醫生，ProPublica在大城市及其周圍的民族社區中發現了意想不到的集群。 分析顯示，這些飛地中D部分處方的平均成本可能比周圍區域的平均成本高出50％。

通過郵政編碼製表區，在洛杉磯和紐約市的初級保健醫生（內科醫生，家庭醫生，全科醫生）中開名稱品牌。 僅顯示包含10或更多提供商的郵政編碼列表區域。 注意：由於郵政編碼列表區域是人口普查部門對USPS郵政編碼的近似，因此這些計數也是近似值。 下載數據.

要搜索郵政編碼中的所有提供商，請將其輸入 上方的搜索框。 （例如， 洛杉磯的唐人街.)

研究人員此前曾指出 區域差異 在醫生處方藥的方式。 但ProPublica的分析旨在揭示哪些個體醫生推動名牌處方以及他們有什麼共同之處。

許多人獨自工作或小組工作。 記錄顯示，他們經常在美國境外接受醫療培訓。

醫生的藥物選擇可能會受到許多事物的影響，包括他們的同齡人，患者請求，與銷售代表的聊天或醫學期刊的研究。 近年來，對不當影響的擔憂促使許多學術醫療中心和大型團體實踐禁止銷售代表和拒絕免費樣品。

但是，許多少數民族社區的醫生繼續接受這些關係。 當記者前往紐約市和南加利福尼亞州的辦公室時，藥物代表擠在接待櫃檯，因為他們卸下裝滿樣品的滾動手提箱或等待與醫生交談。

唐人街是曼哈頓的人口最稠密的地區之一。 戶外魚市場旁邊人群網店銷售假冒手提包和盜版DVD。 每塊似乎至少有一個藥店，並 數百個醫療辦公室 堆疊在它們上面和周圍。 醫療保險數據顯示，這些醫生用90寫的D部分處方的2011百分比超過了窮人。

該社區是20高級處方初級保健醫生的所在地，他們不成比例地偏愛名牌。

其中之一，內科醫生 喬治劉，是一位著名的華裔美國醫師協會的創始人和長期領導者。 在2011中，劉為姓名品牌寫了超過9,000處方u2014 47百分比。 相比之下，紐約的所有內科醫生平均只使用名稱品牌的27百分比。

劉，誰擅長糖尿病，說他確實吸毒了自己的研究，並不依賴於銷售代表。 “新的藥有一個原因，它在市場上，”他說。

他說，劉已經為他喜歡的藥物的製造者講課。 他的三款頂級10藥物由Eli Lilly生產，自123,000以來已向他支付了2010。 一個禮來骨質疏鬆症治療， FORTEO，一個月的供應費用為Medicare $ 1,140。

劉建超說，仔細檢查醫生如何使用知名品牌是一個“看待醫療不正確的方法。” 他和他的同齡人節約醫保資金，小劉說，通過開放的停留時間長，並保持患者從昂貴的急診室。

在辦公室附近， 亨利·陳博士 讚揚D部分，讓貧困患者輕鬆獲得名牌。 他說，為窮人和一些私人保險公司製定的州醫療補助計劃迫使醫生在開具處方前獲得事先批准是錯誤的。

陳在50,000中寫了超過2011處方，使他成為D部全國頂級100開處方者。他的處方中有45％用於名牌。 他說，選擇一種藥物就像選擇如何從紐約到華盛頓。

“你可以開奔馳，你可以駕駛一輛勞斯萊斯。然後你就可以開一匹馬，”他說。 所有這三個會得到你在那裡，他說，“但速度和質量是不同的。”

同樣在布魯克林設有辦事處的陳先生去年獲得了11,400 $ Eli Lilly和Merck的促銷講座。 在2011，他僅從Lilly那裡獲得了超過$ 2,500的飯菜。 他的頂級10中的兩種藥物是由莉莉製造的，另一種是由默克製造的。

達特茅斯研究員莫登說，這些領域的醫生正在將超額成本轉嫁給其他人。 “對於那些獲得通用產品的人而言，另一個人正在為整個社區補貼品牌產品，”她說。

不是唐人街的每個人都為這樣的處方辯護。

佩里博士傍，當地醫療中心的首席醫療官，驚愕地聽到他的同事們站出來為昂貴的藥物選擇：“這是不好的我很慚愧的說。”

龐說，他的中心告訴醫生首先使用泛型。 但醫療保險的數據顯示出一些還沒有這樣做，而龐說，他無法解釋。

燈泡熄滅了

藥劑師Mark Greg模仿藥物公司銷售代表經過時間考驗的策略。 和他們一樣，他研究醫生的處方記錄，通過醫學研究武裝自己，甚至提供午餐。

區別： 格雷格正在推動仿製藥.

他的工作 倡導醫師合作夥伴，這給醫生的獎金為滿足性能的措施，其中包括採用通用芝加哥地區的連鎖醫院的一部分。

該組織的臨床項目經理格雷格要求醫生從病人的角度來看問題。

“您是否希望每天支付10，以獲得與每天支付10美分相同的福利？” 他說。 “在許多情況下，燈泡熄滅了。”

在芝加哥的一家Advocate診所，11初級保健醫生在80中規定了至少2011百分比的仿製藥。 其中之一， 托尼·漢普頓博士在ProPublica的分析中，2011的平均處方成本為41 u2014，而89高級名牌處方者的平均處方成本為900。

漢普頓在D部分寫的不僅僅是14,800處方，13是名牌的百分之一。 他說他得到的阻力非常小：“只有少數患者需要額外的推動。”

在全國范圍內，私人診所和政府機構已經解決了開處方的高額費用，並決定在不犧牲病人護理的情況下削減開支。 有些人嚴格控制醫生開的藥物; 其他人加大了對昂貴藥物的共同支付。

名牌品牌使用最少的一些與保險公司有密切關係，例如Kaiser Permanente和 西南醫學會 在拉斯維加斯，由UnitedHealth Group擁有。

在這兩個西南和倡導者，患者服用仿製藥均達到或超過國家的成功率降低膽固醇和控制糖尿病。

“你可以具有成本效益並且具有高質量，”西南航空公司初級保健醫療主任Linda Johnson博士說。 約翰遜和其他人表示，只有一小部分患者對藥物的輕微波動產生負面反應，並且需要使用名牌藥物。

Mitra Behroozi，執行董事 1199SEIU福利和養老金 紐約的資金說，她的工會的健康計劃為每個藥物類別提供其400,000登記者至少一種選擇，通常是免費的通用藥物。 想要名牌的會員必須考慮到差異，在某些情況下可能會超過$ 100。

“如果不是更有效，我們不會支付最新的，最好的，”她說。

該VA同樣嚴格，往往需要對品牌的事先批准仿製藥時可用。 每年由它的醫生寫的80億處方超過140％是仿製藥，邁克·華倫天奴，該機構的藥房負責人說。

瓦倫蒂諾說：“我們在這個國家的營銷和廣告中取得了相當大的處方藥利用率。”

推動已經取得了巨大的回報。

研究人員將VA的處方與D部分進行了比較。 在一項檢查糖尿病，膽固醇和降血壓藥物的研究中，他們發現2008中D部分的名牌使用率比VA高出兩到三倍。

醫保可以挽救$ 1.4十億，如果處方的選擇反映那些在弗吉尼亞州， 根據這項研究，由內科醫學年刊於6月出版。

主要作者，匹茲堡大學醫學助理教授Walid Gellad博士表示，醫療保險需要遵循VA或建立一個跟踪醫生並獎勵或懲罰他們選擇的系統。

“有這麼大的敘述，D部分取得了巨大的成功，因為它是在預算之內，”Gellad說。 “我個人認為，我們可以做得更好。”

週二，十一月19th 1在東部時間下午參加記者查爾斯·奧恩斯坦和特雷西·韋伯的 在線聊天 他們調查醫療保險未能跟踪醫生的情況如何浪費數十億美元的名牌藥物。

u2014

通過郵政編碼下載名牌處方數據。

ProPublica的 Eric Sagara為本報告做出了貢獻。