如果不是他在70年前就自殺的話，英國最兇猛的兇手Harold Shipman今年可能是16。 韋克菲爾德監獄。 他設法殺害了至少250名婦女而沒有引起懷疑。 哨聲被一名受害者的親戚吹響。 那麼，為什麼死因裁判官不受理此案，而官方又錯失了多少自然死亡呢？

驗屍官做什麼？

驗屍官是一名獨立的司法官員，由相關地方當局任命並由其支付費用。 他或她通常是五年的律師或醫生，儘管現在所有新任命必須具有法律資格。 他們的工作是調查暴力，不自然或原因不明的死亡，以確定死者是誰，何時何地死亡，以及至關重要的是如何死亡。

在英格蘭和威爾士，每年大約有507,000人死亡，其中約有45％將報告給死因裁判官。 目前，有96個單獨的本地驗屍官區域，每個區域都有自己的高級驗屍官。

改變的時間

施普曼案中死因裁判官制度的失敗導致了兩項評論：一項由 珍妮特·史密斯夫人 還有一個 湯姆·盧斯。 兩次審查均發現驗屍官區域之間的方法不一致，並且都建議政府需要獨立的國家驗屍官服務。

哈羅德·希普曼 路透社

但是這些建議被忽略了，而我們仍然對具有多種標準的800古老的零碎系統的殘餘表示懷疑。 從一個司法管轄區到另一個司法管轄區，無論是否調查死亡，如何調查死亡，是否展開調查以及甚至如何分類死亡，都存在很大差異。 擁有一致的標準很重要，因為該過程指出了我們的同胞如何以不尋常且通常可以預防的方式離開生活。

我們應該從這個過程中得到兩件事：在死因裁判官區域，在類似情況下的類似死亡應得到相同的對待，並且將死亡置於何種類別應與他們的死亡情況有最密切的關係。

不同的結論

死因裁判官有三項主要決定。 首先，他們應該接受死亡進行調查嗎？ 一般原則是，如果死亡是暴力，不自然或未知原因，則應進行調查。 但是，本地報告規則意味著，認為暴力或不自然的內容在一個區域之間會有所不同。 我檢查了 2000-2010起十年 並發現向死因裁判官報告死亡的驚人范圍，從某些區域的所有死亡的12％到其他區域的87％。 這不太可能代表按地區劃分的暴力和非自然死亡比例的自然變化。

其次，驗屍官必須接受調查後，才能決定是否展開調查。 在最初的詢問之後，仍然可以接受接受調查死亡的原始原因-暴力，不自然或未知原因-進行調查。 同期數據顯示，因死因研訊而死亡的人數從某些地區的6％到其他地區的29％不等。

死因裁判官的第三個也是最後一個決定是確定適當的死刑判決。 有六種常見的判決（現在稱為“結論”）：自然原因，意外死亡，自殺，工業病，公開判決以及越來越多的使用“敘述性”判決，其中死亡情況記錄在一個簡短的故事中。

您可能會認為死因裁判官的裁定範圍相當相似，但實際上，這些裁定範圍也相差很大。 例如，2000-2010期間的敘述性判決範圍從某些區域（例如西南威爾士的Carmarthenshire）幾乎為零，到另一項返回的所有判決（伯明翰和索利哈爾）的46％。 在南什羅普郡，只有3％的調查結論被記錄為自然死亡，而該判決卻佔桑德蘭地區所有調查結論的令人難以置信的52％。 自殺率介於4％至27％之間。

問題還在繼續

儘管我的研究調查了2010之前的數據，但最新的 政府統計 揭示了報告中的矛盾繼續存在。 2014的本地報告率在所有死亡人數的24％到96％之間，而詢問的範圍在所有報告的死亡人數的5％到22％之間。 司法部的報告首次顯示了判決選擇上當地差異的證據，表明該年度的自殺率從所有判決的4％（彼得伯勒）到31％（東薩塞克斯郡和塞雷迪金翁）不等。威爾士）。

這有關係嗎？ 全國各地廣泛不同的結果證明，並非所有死因裁判官地區都能在國家需求與喪親者權利之間取得適當的平衡。 通過準確的分類和一致的方法了解死亡原因，是確定預防性社會政策和藥物重點的起點。 喪親者以及我們防止未來死亡的能力得不到很好的服務。 是的，這很重要。