馬特說，12 歲時，“突然”，他開始反覆思考是否想結束自己的生命。 每次看到刀子，他都會問自己：“我要刺傷自己嗎？” 或者，當他靠近壁架時：“我要跳下去嗎？”
馬特聽說過很多關於青少年憂鬱症的事，他認為這一定是正在發生的事情。 但這令人困惑，他說：「我沒有自殺的念頭，我真的很享受我的生活。 我只是非常害怕做一些傷害自己的事情。”
不久之後，馬特在聽到一部臭名昭著的禁片後，開始懷疑自己是否像主角一樣是連續殺人犯。 這些想法“不斷湧現”，他會躺在床上反覆思考各種情景，試圖弄清楚自己是否“瘋了”：
我真的需要幫助。 我不知道該跟誰說話。 但我並不認為這是強迫症。
強迫症（OCD）是 21 世紀重要的心理健康診斷。 世界衛生組織（WHO）將其列為 十大最殘疾的疾病之一 就收入損失和生活品質下降而言，強迫症經常被認為是全球第四大最常見的精神疾病，僅次於憂鬱症、藥物濫用和 社交恐懼症 （對社交互動的焦慮）。
然而，馬特告訴我，他對強迫症的了解都來自白天的脫口秀節目，其中「人們每天洗手 1,000 次——這都是關於外在的、非常極端的行為」。 那感覺不像是他正在經歷的事情。
2011年的書中也講述了類似的經歷 控制強迫症 約翰（化名）在一位同事結束了自己的生命後，開始「滿腦子都是」他可能對自己做的事情。 每次過馬路時，約翰都會想：“如果我停止移動並被公共汽車碾過，會發生什麼？” 他也曾想過要謀殺他所愛的人。 約翰回憶道：
儘管我盡了最大的努力，我還是無法將這些想法從我的腦海中趕走……當我試圖向我的女朋友解釋發生了什麼事時，我找不到一種方式來闡明發生在我身上的事情……當時，我認為強迫症就是三重檢查你是否鎖好了前門以及你的抽屜是否整潔。
儘管強迫症在當代社會很普遍，但馬特和約翰的經歷反映了這種疾病的兩個重要特徵。 首先，強迫症的刻板印像是清洗和檢查行為—— 強迫症 方面，臨床上定義為「一個人感到被迫執行的重複行為」。 這種痴迷——定義為「不想要的、不愉快的想法「通常具有有害、性或褻瀆性質——被視為晦澀難懂、令人困惑且無法識別的強迫症。
因此，經歷過強迫性想法的人常常無法將自己的症狀識別為強迫症——並且 也不通常，他們是在臨床環境中見到的專家。 由於對該疾病的錯誤描述，強迫症患者通常表現出不典型、不太明顯的表現 十年或更長時間未被診斷.
當約翰去看全科醫生時，他被診斷出患有憂鬱症。 他回憶說，全科醫生更關注他痛苦的明顯影響——食慾不振和睡眠模式紊亂。 思想仍然是看不見的。 正如他所說：
我不知道你該如何告訴一個你不認識的人你有殺死你所愛的人的想法。
即使對於像我的朋友艾比這樣患有「教科書」強迫症的人來說，「強迫症只是冰山一角」。 艾比在 12 歲時就能夠進行自我診斷，當時她出現了洗手和鎖門的強迫症。 她說人們仍然認為她是「經常洗手的艾比」。
現在，她告訴我，“我意識到我對洗手沒有興趣——我是一個非常邋遢的人，而且我不介意別人亂七八糟。” 她的行為並不是出於對清潔的熱愛，而是與一種更可怕的強迫性想法有關：“如果我要傷害別人怎麼辦？”
臨床指南，例如在英國由 國家健康和護理卓越研究所，將強迫症定義為具有兩種強迫行為的特徵 和 痴迷。 那麼，為什麼馬特、約翰和艾比在認識主宰他們生活的內在思想方面遇到的困難似乎是 如此常見?
我的強迫症經歷
從 16 歲開始，我也受到一些想法的困擾，後來我將這些想法與強迫症連結在一起，但這些想法一開始是看不見的、令人痛苦的。 我2014年寫的一篇文章，題為 看不見的痴迷，描述了我在學業中途離開大學的經歷，因為一個想法聚集了「如此強大的力量，以至於我最終攻擊了我的身體，試圖消除它的力量」。 我寫：
在過去的四年裡，我一直被強迫性的想法所困擾，可以有把握地說，[強迫症]遠不是關於乾淨的手。
自青少年時期以來，我的迷戀有多種形式。 他們首先讓我想知道事物是否真的存在，我的父母是否真的是他們所說的那樣，以及我是否想傷害我的家人、朋友，甚至我的狗——並且對他們構成風險。
我們中的許多人都知道思考一個人、一場衝突或其他讓我們感到焦慮的事情是什麼感覺。 但對於那些有強迫性想法（診斷或其他）的人來說，這與簡單的「過度思考」完全不同。 正如我試圖在文章中解釋的那樣：
當這個想法在你腦海中閃過時，對話就會變得不穩定。 其他主題似乎不太重要，獨處的時間提供了評估、分析和尋找想法「真實」的證據的空間……[痴迷]就像戰鬥：你推開你的想法，它們會以兩倍的速度回來。很大的力量。 你花時間試圖避開他們，但他們卻到處出現，嘲笑你失敗的逃跑嘗試。
我花了六個月的每週治療時間才覺得能夠向我的治療師——我認識多年的治療師——表達我的強迫性想法。 我不願意公開此事不僅與對其禁忌內容感到羞恥有關，而且還與我無法將這種想法視為一種公認的疾病的一部分有關。
什麼是強迫症，為什麼我們理解（和誤解）它，以及我自己與強迫症相處的經歷，這些問題促使我進行了研究 強迫症是如何被認識並歸類為一種精神健康障礙的.
特別是，我的研究表明，從1970 世紀XNUMX 年代初期倫敦南部一群有影響力的臨床心理學家所做的研究決策中可以獲得重要的見解，這揭示了為什麼這麼多人（包括我自己）仍然難以認識和理解理解我們的強迫性想法。
概念的起源
精神疾病的類別隨著時間的推移並不穩定。 隨著有關疾病的醫學、科學和公眾知識的變化，人們對疾病的體驗和診斷方式也會改變。
在 1970 世紀 20 年代之前，「強迫症」和「強迫症」並不存在於一個統一的類別中，而是出現在一系列精神病學分類中。 例如，在 XNUMX 世紀初，英國醫生詹姆斯·肖 (James Shaw) 定義 言語迷戀是「一種大腦活動模式，其中一種思想——大多是淫穢或褻瀆的——迫使自己進入意識」。
根據肖的說法，這種大腦活動可能會在歇斯底里中出現， 神經衰弱，或作為妄想的前兆。 他的一位患者——一位經歷過「不可抗拒的、淫穢的、褻瀆的和難以言喻的想法」的女性——被診斷出患有強迫性憂鬱症，一種「精神錯亂的形式」。
這種症狀源於肖所定義的“神經衰弱”，這一解釋反映了 更廣闊的19世紀視野 強迫思考表明神經系統脆弱——要么是遺傳的，要么是由於過度勞累、酗酒或濫交行為而削弱的（被描述為“退化理論”）。 值得注意的是，肖沒有提到與這些言語痴迷相關的任何形式的重複行為。
與蕭伯納的著作相似的時期，奧地利精神分析創始人西格蒙德·弗洛伊德發展了他的精神分析範疇“神經病 – 在英國翻譯為“強迫性神經症”，在美國翻譯為“強迫性神經症”。在佛洛伊德的著作中 文章，「Zwang」指的是未解決的童年衝動（愛與恨的衝動）與批判性自我（自我）之間壓抑的衝突中出現的持久觀念。
佛洛伊德的 最著名的案例研究於 1909 年出版，主角是“鼠人”，一位患有多種複雜症狀的前奧地利軍官。 起初，他沉迷於自己會成為同事向他講述的可怕的老鼠懲罰的受害者。 患者還表示，如果他有某些願望，例如希望看到女人裸體，他已經去世的父親「注定會死」。
佛洛伊德將鼠人描述為從事“儀式性防禦系統”和“充滿矛盾的複雜動作”，有些人將其解釋為後來成為強迫症的行為方面。 然而，佛洛伊德當事人的「防禦」與強迫症的強迫行為之間存在著重大差異，包括前者主要涉及思考而不是行動，並且絕不是一致的或刻板的。
「強迫性神經症」這個精神分析類別在第一次世界大戰期間在英國被採用和修改，並成為兩次世界大戰期間英國精神病學教科書中的主要診斷（但定義不一致）。 直到 1950 世紀 XNUMX 年代，「痴迷」和「強迫」這兩個術語在精神病學寫作中可以互換使用。 它們的意義的複雜性體現在 奧布里路易斯的著作戰後英國精神病學的領導人物，他將「強迫症」稱為「強迫性思想」和「強迫性內心言語」。
和佛洛伊德一樣，路易斯也提到了強迫症患者的「複雜儀式」──例如病人「永遠讓自己陷入最大的麻煩，以確保自己永遠不會無意中踩到蠕蟲」。 但他警告說，“將任何類型的重複活動與痴迷聯繫起來都是危險的”，並寫道“這當然不能用行為主義的理由來判斷”。
透過可見行為定義強迫症
強迫症從 1970 世紀 XNUMX 年代初開始以我們今天所認識的形式出現，並透過納入美國精神病學協會第三版和第四版《強迫症》被確立為一種正式的精神疾病。 診斷和統計手冊 （俗稱 DSM-III 和 DSM-IV）於 1980 年和 1994 年發布。
可見和可測量的行為在強迫症分類中的核心地位——尤其是清洗和檢查——可以追溯到1970 世紀XNUMX 年代初臨床心理學家在倫敦南部精神病學研究所和莫茲利醫院進行的一系列實驗。
在南非心理學家斯坦利·拉赫曼（Stanley Rachman）的指導下，強迫症和強迫性神經症類別中包含的一系列複雜症狀被分為兩類：「看得見的」強迫性儀式和「看不見的」強迫性沉思。 雖然拉赫曼和他的同事對強迫行為進行了一項大型研究項目，但強迫行為卻被擱置了。
例如，在 他們的調查 在十名被診斷患有強迫性神經症的精神病住院患者中，「必須存在強迫行為才能參加試驗，並且抱怨沉思的患者被排除在外」——這一聲明在隨後的實驗中得到了重申。
事實上，這項研究不僅要求患者表現出某種形式的可見強迫行為。 納入的十名患者完全是那些有「明顯洗手」行為的人，這被認為是「最容易」進行實驗的症狀。 同樣，第二輪研究僅包括進行明顯「檢查」行為的患者，例如門是否解鎖。
在 1971紙拉赫曼提出了他採取這種方法的理由，解釋了「強迫性沉思者如何因其主觀、私人的性質而給臨床心理學家提出了特殊問題」。 他認為，這與「強迫性神經症的另一個主要特徵——強迫行為」形成鮮明對比，後者可以更容易處理。 它是可見的，具有可預測的質量，並且在動物研究中具有許多可重複的類比」。
拉赫曼認為強迫症是“可見的”和“可預測的”，這在很大程度上是由於臨床心理學在英國，特別是在第二次世界大戰後的幾十年裡在莫茲利醫院發展成為一種新職業的方式。 為了將他們的實踐與現有的精神病學（受過醫學訓練的專門從事心理健康的醫生）和精神分析（源自弗洛伊德的談話療法）等心理健康專業區分開來，這些早期的臨床心理學家將自己描述為“應用科學家「他將科學方法從實驗室帶到了臨床環境。 他們的科學概念植根於經驗主義——強調可見性、可測量性和實驗性。
作為對實證科學承諾的一部分，這些臨床心理學家採用了 焦慮模型 源自20世紀的行為主義。 這種對可觀察行為的關注是 被視為 比精神分析具有更大的科學價值，精神分析涉及“無法驗證的」和「不科學」的思想和思維境界。
因此，當強迫性沉思在 1970 世紀 XNUMX 年代中期重新受到關注時，正是透過可見的強迫行為的鏡頭。 拉赫曼和他的同事開始談論“精神衝動”（例如在一個壞想法之後說出一個好想法）“相當於洗手”，而不是關注這些想法本身的重要性和內容。
1980 年代初，臨床心理學因過度關注行為而受到認知心理學家（那些關注思維和語言的專家）的壓力。 但儘管如此 包括認知方法可見的行為強迫的中心地位繼續成為文化和臨床領域對強迫症認知的特徵。
這也許在媒體對這種疾病的描述中最為明顯──文化學者如 達納·芬內爾，他們研究電視和電影中強迫症的表現。
強迫症的典型描述是 沒有得到幫助 最近對大衛貝克漢和他的人的宣傳 廣泛的整理。 當我問艾比她對此有何看法時 注意 當媒體報道貝克漢患有強迫症時，她回答：「這太無聊了。 同樣的表現總是被認為是強迫症。”
「黃金標準」治療的局限性
這種對強迫症的典型描述也與它的治療方式有關。 這 「黃金標準」治療 在今日的英國，行為技巧是 暴露和儀式預防 （ERP），無論是單獨使用或與認知治療結合。 ERP 因 Rachman 及其同事在 1970 世紀 XNUMX 年代初的實驗而獲得認可，當時他們專門針對具有可觀察行為的患者。
他們的一個 重點研究 莫茲利醫院的病人反覆洗手。 他們被告知要觸摸狗的糞便，並將倉鼠放入袋子和頭髮中，同時禁止他們更長時間地洗澡。
此類實驗再次受到可觀察性和可測量性的控制。 ERP 治療的「成功」——及其相對於精神病學和精神分析方法的優越性——透過患者明顯洗手行為的減少得到證明。
今天，如果你被精神科醫生診斷為強迫症，並透過 NHS 接受強迫症專家治療，你很可能會被告知接受 1970 世紀 XNUMX 年代醫院住院病人實驗性的 ERP 程序：觸摸一組物品當你被阻止從事你通常的強迫行為時，你會害怕（暴露）。
當涉及到強迫性想法時，也使用相同的方法。 患者被要求找出他們令人擔憂的困擾，然後要么讓自己暴露在刺激的情況下，要么在頭腦中重複這個想法，而不進行「精神強迫」——例如計數、用好的想法代替壞的想法，或試圖「解決」強迫思想的內容。
確實，這種形式的行為療法可以 非常有幫助 治療強迫症症狀。 艾比接受 ERP 14 年後表示，她「已經養成了很多習慣，不要屈服於我的[清洗和檢查]強迫症」。
我還發現這種方法有助於減少我強迫性想法的威脅性。 一遍又一遍地對自己重複“我想傷害我的家人”或“我並不真正存在”，而不真正嘗試解決這些問題，減少了我思考的時間。
然而，在作為 ERP 的大力倡導者的同時，Abby 也觀察到，“有時，當我擺脫強迫行為時，並不意味著我就擺脫了痴迷。” 雖然「外在強迫」消失了，「這並不意味著我的思維停止循環和心理質疑」。
一些當代臨床醫生將圍繞明顯症狀減輕而設計的 ERP 稱為“打地鼠技術」——你擺脫了一種症狀（痴迷或強迫），另一種症狀又出現了。
ERP 經常與認知治療技術結合，例如 認知重組 （確定信念並提供支持和反對它們的證據），或被告知痴迷“只是想法”，它們毫無意義，並且您不想實施它們。
儘管認知行為療法 (CBT) 和 ERP 在科學試驗中取得了成功，但 主要審查證據 2021 年質疑該方法治療強迫症的效果是否被誇大了——反映出被指定為「強迫症」的強迫症病例比例很高。治療抗藥性“。
我也認為當代強迫症治療存在一些關鍵的限制。 暴露（ERP）技術源自於臨床心理學家根本不考慮思想的時期，而CBT則將強迫性想法的內容視為不重要。 馬特和我一樣，發現 CBT“只能帶你到目前為止”，他解釋說：
部分原因是[CBT治療師]堅信思想沒有意義…[他們]治療你的症狀，一旦這些症狀消失，你就應該繼續你的生活。 我沒有發現有一種方法可以在我一生的背景下思考[我的]沉思。
替代療法的經驗
自從我第一次寫關於強迫症的文章以來，我對強迫症的理解已經發生了很大的變化 重新思考精神疾病 大約十年前。 事實證明，思考強迫症的歷史發展和分類，讓我對這種被廣泛誤解的病症有了更大的輕鬆感。 我感覺不受我們當前概念框架的束縛，並且更能夠反思我認為對如何成功管理我的強迫性想法有幫助的事情。
例如，儘管我從小就被警告遠離精神分析（我的媽媽是臨床心理學家，而心理學家往往強烈反對精神分析！），但我發現精神分析對於讓我的想法感到舒適非常有幫助。
這是因為 CBT 通常專注於當前的症狀，而不研究它們的意義或它們與你的個人歷史的關係，這與我作為歷史學家思考過去的願望產生了衝突。 相較之下，精神分析將強迫性思想置於歷史之中──指出童年是心理發展的關鍵點。 我能夠理解我的執著是童年時期對親人死亡的深深恐懼的結果，由此我產生了一種強烈的控制欲。
當一個年輕的青少年試圖確定自己發生了什麼事時，馬特去了公共圖書館，拿出了一本 佛洛伊德讀本。 他將這本書描述為“對於一個14 歲的孩子來說可能是最糟糕的事情”，因為這讓他相信“我確實有所有這些[謀殺性的自殺]衝動，而且我所有的恐懼都是真實的」。
儘管有這樣的經歷，在接受社會工作者培訓時，他「進入了精神分析，作為思考治療和思考我自己的經歷的另一種方式」。 對他來說，精神分析揭示了與「強迫症就像洗手」形象相反的情況。
相反，他說，它關注的是「內在的痴迷」的各個方面，向他展示「心靈是如此強大，以至於可以產生很多想像中的恐懼」。 這也讓他看到「強迫症症狀與我的一生密不可分」。
精神分析思想中特別深刻的是接受人類經驗核心的複雜性和不可知性。 正如倫敦大學伯貝克學院人文學科教授 Jaqueline Rose 所說： 寫道：:
精神分析始於一顆飛翔的心靈，一顆無法衡量自己痛苦的心靈。 也就是說，它始於認識到世界——或者佛洛伊德有時所說的「文明」——對人類主體提出了難以承受的要求。
這種「飛翔的心靈」的想法幫助我思考了我的困擾——我的父母是否真的是他們所說的那樣；我的父母是否真的是他們所說的那樣； 我會傷害我愛的人嗎？ ——考慮到我們所處的世界，這是爭奪確定性和控制權的鬥爭的一部分，這既是無法實現的，也是可以理解的。
精神分析治療的目的不是消除症狀，而是揭示人類必須處理的難題。 馬特將精神分析稱為承認「心靈的某種混亂……我發現接受自己的混亂的精神分析觀點非常有幫助」。 羅斯同樣將精神分析描述為「與家務相反，它如何處理我們製造的混亂」。
在英國，精神分析在 NHS 服務範圍內已被拒絕。 我相信，這至少在某種程度上是臨床心理學家在 20 世紀末開發治療強迫症的行為療法時對其提出的歷史批評的結果。
“很多情緒和悲傷”
雖然洗手和檢查等強迫行為被廣泛認為是強迫症的“代表”，但強迫性想法帶來的痛苦經歷仍然很少被承認和討論。 這 羞恥和困惑 執著於這樣的想法，加上被誤解的感覺，使這成為一個需要解決的重要問題，特別是當 強迫症的誤診 這麼高。
My 強迫症歷史博士 它也向我展示了心理學研究如何塑造我們如何構想診斷類別——進而塑造我們自己。 雖然心理學對客觀性、經驗主義和可見性的承諾提供了在臨床上非常有用的工具，但我的研究揭示了對可見症狀的專門關注有時如何超越了對強迫性想法的複雜體驗的欣賞。
我第一次見到馬特是在2019年 社會強迫症 在倫敦瑪麗女王大學舉行的會議上，他發表了關於「強迫症的多重意義」的演講。 我們討論了我們自己對這種疾病的經歷，以及我們認為歷史、精神分析和人類學可以有助於理解強迫症的觀點。
馬特 34 歲，他告訴我這是他第一次「大聲說出內心的想法，並聽到其他人談論它」。 回想起這帶給他的感受，他繼續說：
我感到很多情緒和悲傷。 孤立已經成為我生活中的重要部分，以至於我已經不再注意到它了。 擺脫隔離真是一種解脫，讓我意識到情況有多糟糕。
伊娃·蘇拉維·斯特普尼，博士研究員， 謝菲爾德大學
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