保險公司之間有一個笑話，健康保險公司討厭做兩件事 - 承擔風險和支付索賠。 但是，當然，這些都是他們業務的精髓！
然而，如果他們做得太多，他們就會破產，如果做得太少，他們的客戶會找到更好的政策。 如果他們有一個足以平均高點和低點的游泳池，這種平衡行為並不太難。 作為其中一家公司的前CEO，我會說一些經驗。
員工贊助的保險已經很好地適應了這種模式，提供了良好的穩定性和合理的可預測性。 不幸， 個人市場 從來沒有運作好。
一般來說，這種模式迫使保險公司承擔較少的風險，以便他們仍能賺錢。 他們通過排除先前存在的條件和支付較少的索賠來做到這一點。 在這樣的市場中，幫助的人越來越少，當他們能夠獲得保險時，他們支付的費用遠遠超過他們是員工贊助計劃的一部分。
“平價醫療法案”改變了這一切。 公司被要求停止做這些壞事。 作為對健康狀況較差患者承擔更多風險的交換，他們承諾通過接觸更多潛在客戶來獲得更多業務。
聯邦政府提供補貼，以幫助收入低於一定水平的消費者支付保費。 法律還規定，所有人都必須受到保護，否則他們將面臨處罰。 這種所謂的個人授權也保證了保險公司的業務，因為它引導健康人進入風險池。
為了吸引保險公司進入市場，ACA還提供了成熟的方法來降低風險。 例如，它為註冊特別是病人的保險公司提供保護。 它還為非常高成本的案件提供了備用付款，並防止了前三年的重大損失和有限的大幅增長。
當這項計劃由布什總統在2006開始時，這些步驟很好地為醫療保險藥物計劃建立一個穩定的市場。 競爭激烈，比率低於估計，參與者滿意。 換句話說，市場運作良好。
國會不尊重這筆交易
但是，當奧巴馬醫療保健交易所為降低風險做準備的時候，國會背叛並支付了對保險公司所欠款項的12百分比。 因此，除了公司不得不承擔初創年份未知成本和利用率的風險之外，保險公司不得不承擔關於規則是否會被重寫的立法不確定性。 。
難怪今年也是如此 他們已經大大增加了 溢價，平均20百分比，以彌補他們沒有考慮到原始較低利率的額外風險。 相比之下，潛在的健康成本正在上升約5％。
廢除和更換？
現在來自共和黨人的“廢除和取代”倡議的現實。 如果在ACA之前這個市場的不確定性很大，那麼接下來的任何事情都幾乎是不可知的。 因此，一些後來者的最初退出， 包括United Healthcare而資本不足的小參與者，如非營利性合作社，幾乎肯定會成為離開交易所的大量企業。 他們別無選擇，因為風險太大，而且考慮到政治動盪和不斷變化的規則，精算上適當的利率仍然不明顯。
國會中的一些人似乎認為立即通過“廢除”部分，但推遲其實施兩三年，將以某種方式留下現在的一切。 但是，這種天真的想法忽略了這樣一個事實，即奧巴馬醫改個人保險交易市場的風險將會上升到持續下去的水平。
即使公司在“延遲”年度達到收支平衡，但當廢除有效時，它也會失敗。 如果現在可供低收入登記者使用的保費補貼立即消失，並且簽署保險計劃的授權消失，那麼在交易所購買個別保單的人數就會像石頭一樣下降。 事實上，很明顯，即使是辯論這種情況也可能是自我實現的，因為保險公司必須在2018的春末決定他們參與2017。 尋找許多人離開。
當風險太高時，退出
當事情看起來很糟糕時，很容易離開市場。 我監督的健康計劃雖然被JD Powers評為最高，但在我接手時卻損失慘重。 我們實施的部分轉變是退出大部分損失發生的一些縣。 ACA交易所的情況也是如此。
很容易預測，這引起國會的不確定性將有效地扼殺交易所，即使它延遲了廢除的實施。 結果，所有從保險和補貼中受益的人都將失敗。 他們要么因為先前存在的條件而無法獲得保險，否則他們將無力承擔更高的保費。
當他們離開市場時，也很容易猜測政治和經濟價格在患者獲取，提供者無償護理成本和衛生部門就業方面將是巨大的 - 這是一個主要的工作創造者。 很難預測這些成本，但它們可能會達到數十億美元。 並且，數百萬人的健康可能受到危害。
那些不喜歡奧巴馬醫改的人有沒有辦法擺脫這種困境？ 顯然，第一個原則，即所有建議依賴於私人保險公司的解決方案，都是為了降低他們的風險水平 - 這與我們現在所做的相反！ 即使是眾議院議長Paul Ryan也是如此 提案依賴於私營公司 由於規則的巨大變化，他們不願相信他們被要求玩的遊戲。
如果我們希望他們繼續做ACA所要求的好事，我們就不能讓它如此不確定。 這意味著必須重申旨在降低風險和穩定的運營安排的機制，作為所有改革和取代努力的核心原則。 如果市場導向的共和黨人可以留下他們的政治包袱，這應該不難。 盲目談論廢除，沒有明確的方式來建立私人保險公司的信心，這將在更換階段需要，導致市場失靈。
就像那條最終抓住汽車的狗一樣，它一直在追逐，不知道該做什麼，政府接下來會發生什麼，國會也不清楚。 但我們不應該自欺欺人地認為這將是輕鬆或無痛的。 否則，試圖為個人保險建立一個可行的市場的偉大實驗 - 具有諷刺意味的長期保守目標 - 可能會在之前的混亂中結束。
關於作者
JB Silvers，健康金融教授， 凱斯西保留地大學
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