隨著聚光燈從共和黨轉向民主黨大會，希拉里克林頓的醫療改革計劃，包括為一些美國人提出的新的健康保險“公共選擇”，可能會引起選民的更多關注。
該方案將提供政府運營的健康保險計劃，該計劃將與私營醫療保險公司提供的其他方案直接競爭。 它將通過根據“平價醫療法案”運作的聯邦和州健康保險交易所提供。 公共選擇的結構可與醫療保險計劃類似，聯邦政府資助的老年公民和某些殘疾人健康保險計劃。
作為研究和分析超過20年的保險範圍的醫療保健政策專家，我們將更詳細地解釋公共選擇。
最初在ACA辯論中考慮的公共選項
ACA下的健康保險交易所提供了一個競爭激烈的市場，在這個市場中，收入高於貧困水平但無法獲得雇主贊助保險的個人和家庭可以從公司購買私人保險。 該 交流 如果家庭沒有資格獲得醫療補助，也可以為聯邦貧困水平的一到四倍的家庭提供優質補貼。 聯邦貧困程度因家庭規模而異。 對於個人而言，此範圍從US $ 11,880到$ 47,520。
作為ACA的一部分，31州已將醫療補助計劃擴展到成年人，其年收入低於聯邦貧困線的138％（個人收入低於16,400）。 在19中低於貧困水平但沒有擴大醫療補助計劃的居民沒有資格獲得補貼。
在 辯論 在2010通過ACA之前，國會考慮是否只允許私人保險公司提供保險，或者是否在每次交易所都包括“公共選擇”。 最終，公共選項未包含在ACA中。 關注的問題包括公共選擇對私營保險公司競爭的影響。 此外，一些人擔心公共選擇會給醫生和醫院提供不足的支付。
還有一些人擔心公共選擇會加速向單一付款人系統的過渡。 單一付款人制度是指政府或準政府機構為所有合格人員安排醫療保健融資的製度。 伯尼桑德斯的“全民醫保”提案是最近的一個例子。
公共選擇將通過提供目前尚未提供的額外保險選項，將健康保險擴大到盡可能多的美國人，從而進一步實現ACA的主要目標。 但鑑於國會對公共選擇和ACA的歷史性反對，公共醫療保險的最可能途徑是通過各州。
為更多美國人擴大健康保險選擇
希拉里克林頓最近表示贊同 兩種形式 一個公共選擇。 首先，她建議在每次交易中增加一個公共保險選項，就像ACA的原始提案一樣。
其次，她建議允許55-64歲的人 “買進” 醫療保險，意味著他們可以選擇以這種方式獲得醫療保險。 當國會正在製定ACA時，這也被考慮但不包括在內。 這些建議的細節，最重要的是人們將獲得的公共補貼水平以及如何為其服務支付提供者，尚未具體說明。
交易所的成功取決於保險公司之間在保費，供應商網絡和其他計劃特徵方面保持足夠的競爭。 因此，公共期權的主要理由是在幾乎沒有保險公司提供交易計劃的市場中提供“支持”。 也就是說，如果由於保險公司之間缺乏競爭而在某些領域的價格很高，人們可能轉而選擇公共選擇。
為了獲得註冊，私人計劃可能必須提供保費，成本分攤，提供商網絡和服務水平，至少與公共選項提供的一樣。 成本分攤 是指個人為保險未涵蓋的某些服務支付的金額，例如免賠額和共付額。
ACA的其他條款旨在減輕競爭對保費不足的一些影響。 各國必須批准交換計劃向會員收取的保費。 此外，ACA的規定 醫療損失率 要求計劃將至少80-85％的保費收入用於醫療保健。
然而，ACA並未直接解決有限市場競爭的其他潛在不利後果，例如客戶服務質量差或提供商網絡不足。 有過 投訴 關於兩者。 將公共選擇的競爭加到私人來源很少或根本沒有的市場可能產生理想的效果。
除了改變交易所保險公司之間幾乎沒有競爭的領域的動態之外，公共選擇可能有益的不太公認的領域是市場 小提供商競爭，例如那些擁有一個或兩個主要衛生系統的人。 私人保險公司可能無法與這些市場中的醫生和醫院談判優惠條款，即使保險市場具有競爭力，也會導致高額保費。
但公共保險計劃通常根據行政決定向供應商付款 費用表。 只要該費用表足夠慷慨以確保提供者的高度參與，就像Medicare一樣，公共選擇可以提供一種控制市場價格的方法，否則提供商將在談判中具有很大的影響力。
隨著保險公司退出某些市場，公共選擇可能很重要
由於我們現在有多年的交流經驗，我們可以比起ACA起草和辯論時更具體地評估公共選擇的潛在價值。
在2016， 12.7萬美國人 通過ACA交流參加私人保險計劃。 其中2％的人居住在只有一家私人保險公司提供交易計劃的縣，而另一家13百分比居住在只有兩家保險公司可供使用的縣。
鑑於近期的發展 聯合醫療公告 如果它意圖退出他們所經營的部分或全部州交易所，那麼只有一兩家保險公司選擇計劃的交易所覆蓋的人口比例可能會上升到 11百分比和18百分比分別在2017中。
鑑於我們現在對保險公司參與的了解，可以採用更為有限的公共選擇版本，其中公共選項僅用作私人競爭不充分或成本異常高的地區的後備。
這種體驗與Medicare D部分藥物福利計劃形成對比，其中a 大量的私人計劃 由多家競爭保險公司提供，範圍從 19年到29年 計劃在該國所有地區。
什麼是價格標籤？
由於希拉里克林頓關於公共選擇和醫療保險買入的提議的細節尚未公佈，因此無法準確估算聯邦預算的成本和公眾的吸納水平。
但是，如果我們假設政治上可接受的提案試圖創造一個相對公平的競爭環境，我們可以得出一些初步的結論。 對於私人計劃而言，這既不會強烈支持也不會不利於公共選擇。
根據公平競爭的提議，任何家庭獲得的保費補貼將與他們是選擇公共選擇還是私人計劃無關。 因此，聯邦預算的主要成本與僅有私人保險公司的系統相似。 對於2016，聯邦政府預計將花費10億至10億美元用於補貼 健康險.
但是，如果公共選項影響保費或註冊，則可能會產生次要影響。 在某種程度上是公共選擇 增強競爭力 在只有一兩家私營保險公司的地區，保費預計平均會下降。 這也將降低每位參與者的聯邦保費補貼，這是基於交易所第二便宜的“白銀”計劃。 隨著可用公共選項的保費減少或選擇增加，整體交換註冊也可能會增加，因為之前沒有選擇覆蓋的一些家庭加入計劃。
雖然這無疑會增加聯邦支出，但也會提高聯邦支出的實現 ACA的主要目標 擴大覆蓋範圍。
為什麼要加入Medicare買入？
A Medicare買入55-至64歲的人可以選擇Medicare，在加入交易所時可能看起來沒有必要加上公共選項。 公共選擇甚至可能基本上與醫療保險計劃一致，有效地將其轉變為適用於所有年齡段的醫療保險買入。
然而，公共選擇不一定必須與Medicare類似。 例如，它可能具有狹窄的提供商網絡，例如交易所提供的許多低成本私人計劃。 如果它的結構不像Medicare，有很多選擇，Medicare買入可能會吸引已建立護理關係的老年人。
此外，與年輕的交換客戶相比，55-64年齡組的保險費用更高。 如果將Medicare買入的公共補貼設定為與在交易所購買的計劃的保費補貼相同的水平，則意味著選擇Medicare買入的老年人將面臨比自費更高的保費。他們會支付交換計劃。 因此，除非保費補貼超過交易所提供的補貼，否則Medicare的支持可能對許多潛在的登記者不具吸引力。 當然，更大的補貼會增加政府的成本。
實際上可以製定公共選擇嗎？
雖然公共選擇可以為尋求保險的消費者帶來經濟利益，但即使希拉里克林頓今年秋天當選，國會批准的前景也不會有利。 除非民主黨重新獲得參議院和眾議院的多數選票，否則他們不太可能為保險交易所的公共選擇或55-至64歲成年人的Medicare買入選項提供足夠的選票。
更有可能的機會是加利福尼亞州或佛蒙特州等個別國家提出自己的公共選擇權並尋求聯邦政府批准在其州交易所實施。 因此，公共選擇的最佳前景可能在於向接受行政部門提出州建議，以測試這種方法。
關於作者
Richard Hirth，健康管理和公共政策系教授， 密歇根大學
John Z. Ayanian，醫療政策與創新研究所所長， 密歇根大學
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